Аффективно-респираторные приступы представляют собой наиболее раннее проявление истерических пароксизмов (spasme de sanglot, Wutkrampf, по В. В. Ковалеву, 1979,- особой формы примитивных истерических приступов), обычно появляющихся уже в конце первого года жизни. Некоторые авторы (Lombroso С., Lerman P., 1967] выделают 2 типа этих приступов - "синий" и "бледный" синкопы. "Бледные" синкопы, которые чаще бывают реакцией на боль при падении, инъекции, нередко сопровождаются выраженными вазомоторными нарушениями. На ЭКГ во время приступа такого типа отмечается асистолия, которая может длиться несколько секунд, что и определяет тяжесть синкопа. Указанные пароксизмы по механизму развития приближаются к обморокам. В дальнейшем у части детей с такими пароксизмами развиваются обморочные состояния. Чаще же аффективно-респираторные судороги развиваются по типу "синих" синкопов. Они являются выражением недовольства, неисполненного желания, гнева, т. е. имеют явно психогенный характер, При отказе выполнить его требования, добиться желаемого, обратить на себя внимание ребенок начинает плакать, кричать. Прерывистое глубокое дыхание останавливается на вдохе, появляется бледность или легкая синюшность. В легких случаях дыхание восстанавливается через несколько секунд и состояние ребенка нормализуется. Такие приступы внешне сходны с ларингоспазмом. Чаще приступ несколько затягивается, при этом либо развивается резкая мышечная гипотония, ребенок весь "обмякает" на руках у матери, либо возникает тоническое напряжение мышц и ребенок выгибается дугой. При более тяжелых и длительных аффективное респираторных приступах нарушается сознание, могут быть кратковременные клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание. В таких случаях могут возникать трудности в дифференциальной диагностике таких пароксизмов с эпилептическими приступами [Livingstorl S.,1970].
Аффективно-респираторные приступы наблюдаются у детей возбудимых, раздражительных, капризных. В формировании и поддержании пароксизмов определенное значение имеют и характерологические особенности родителей из-за своего не всегда правильного отношения к ребенку и его реакциям, Чаще же приступы, особенно если они повторяются, просто пугают родителей. Аффективно-респираторные судороги, по М. Lehovsky (1979), составляют 13% судорог у детей до 4 лет, по А. Крейндлеру и соавт. (1963) - 9,3%, Приводим одно из наших наблюдений.
Прогноз аффективно-респираторных судорог в большинстве случаев благоприятный. Вместе с тем при неправильном воспитании, наличии невропатических черт характера личности или истероформных проявлений у этих детей в дальнейшем могут быть развернутые истерические приступы. Исходом аффективно-респираторных судорог иногда являются и развивающиеся в дальнейшем эпилептические пароксизмы (по S. Livingston, 1970, до 1%). И. С. Тец (1965) находил наследственное предрасположение у таких детей к эпилепсии или эпилептические черты характера у родителей или ближайших родственников, клиническими особенностями в таких случаях являются большая частота аффективно-респираторных судорог (несколько раз в течение дня), возникновение их по малейшему поводу. В связи с этим для уточнения характера пароксизмов, назначения патогенетически обоснованного лечения (с применением противосудорожных средств) необходимо электроэнцефалографическое исследование.
Для истерии у детей раннего возраста характерна также примитивная двигательная реакция протеста: рудиментарные формы истерических психомоторных приступов [Симсон Т. П., 1962; Ковалев В. В., 1979]. Ребенок при неисполнении желаний с Целью добиться своего падает на пол: беспорядочно бьет о пол ручками и ножками, кричит, плачет и др. В этой "двигательной буре" протеста выявляются некоторые черты истерических приступов более старших детей. "Целевой" характер этих проявлений не оставляет сомнений в принадлежности их к функциональным пароксизмам. Своеобразные истерические пароксизмы, сходные с описанными, у детей годовалого возраста наблюдала Т. П. Симсон (1962). У детей школьного возраста наблюдаются развернутые истерические приступы, имеющие некоторое внешнее сходство с эпилептическими. Хотя в типичных случаях дифференциальная диагностика истерических и эпилептических приступов нетрудна, надо иметь в виду, что истерические приступы могут имитировать эпилептические в той мере, в какой ребенок осведомлен о характере эпилептических приступов.
В течение последних десятилетий имеет место клинический метаморфоз многих невротических симптомов, в том числе заметным образом изменилась и феноменология истерических приступов. Сложная картина пароксизма, описанная классически еще Шарко под названием "большая истерия" с последовательной сменой отдельных стадий (истерическая дуга, клоунизм, стадия страстных поз и театральных жестов. Истерические приступы приходится дифференцировать не только с эпилептическими приступами, приступами бронхиальной астмы, вегетативно-висцеральными пароксизмами, но и с приступами при так называемых псевдоистерических состояниях, которые могут развиваться после черепно-мозговых травм, при энцефалитах, различных соматических заболеваниях. Так, Г. Е. Сухарева (1974) отмечает, что одной из особенностей судорожных состояний при церебральном ревматизме является сочетание приступов аффективной природы (истероформных) с приступами эпилептического характера. В.С.Алешко (1567), описывая картину истероформных приступов после перенесенных травм и инфекций, отмечает возникновение приступов, как под воздействием психогенных моментов, так и без видимого повода, возможно воздействие биологических или физических факторов. Для истероформных приступов характерны обилие выразительных движений, крики, громкий смех, рыдания, обилие вегетативных нарушений, иногда отмечается сужение и даже потеря сознания. Им также отмечена возможность сочетания истероформных и эпилептических приступов. Яркость эмоциональных реакций при истероформных пароксизмах выражена меньше, чем при истерических.
При рентгенологическом исследовании черепа нередко выявляется признаки перенесенной внутричерепной гипертензии (усиление пальцевых вдавлений). Нередко значительные трудности в дифференциальной диагностике с истерическими пароксизмами представляют гипоталамические кризы, при которых провоцирующим фактором может быть эмоциональное напряжение, переутомление; в клинике отмечается выраженная вегетативная симптоматика, иногда со сменой симпатоадреналовой фазы фазой вагоинсулярной, нередко при этом бывают тонические судороги.
Для дифференциальной диагностики надо учитывать не только клинические особенности тех или иных пароксизмов, но и особенности личности больного, наличие психологического конфликта и др. Большое значение имеет проведение ЭЭГ-исследований, которое при истерическом неврозе даже во время пароксизма, как правило, не выявляет судорожной активности.
В последние годы вновь обсуждается вопрос об "истероэпилепсии", т. е. о возможности сочетания у одного больного и эпилептических и истерических приступов [Михеев В. В., 1964; Вейн А. М. и др., 1975; Ачкова М. и Георгиев И., 1976; Peters U., 1978, и др.].
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении аффективно-респираторных приступов необходимо учитывать, что они представляют собой первое проявление детской истерии и обычно возникают на невропатической почве. Поэтому лечение должно проводиться в двух направлениях.
Во-первых, необходима семейная психотерапия, направленная на коррекцию воспитания, устранение потворствующей гиперопеки, нормализацию семейных отношений и др. Целесообразно определение ребенка в дошкольные учреждения, где обычно приступы не повторяются. Если появление аффективно-респираторных приступов явилось реакцией на устройство в детские ясли, детский сад, наоборот, необходимо временно взять ребенка из детского коллектива и вновь определить его туда только после соответствующей подготовки.
Во-вторых, необходимо проводить лечение невропатии с применением ряда средств, укрепляющих нервную систему, и седативных препаратов. Наиболее благоприятно применение кальция (кальция глюконат, кальция лактат по 0,25-0,5 г на прием), валерианы в виде настойки по стельку капель на прием, сколько ребенку лет, либо настоя валерианы 3-5 г и натрия бромида в дозе 0,5 г на 100 мл воды по 1 чайной (десертной) ложке на прием, а также небольших доз препаратов брома, например бромкамфоры в таблетках по 0,15 г или 0,25 г, поливитаминов. В более тяжелых случаях применяют липоцеребрин (таблетки по 0,15 г), фосфрен (в таблетках), глутаминовую кислоту (по 0,25 г), аминалон (по 0,25 г) по 2-3 раза в день. При очень частых (ежедневно, несколько раз в день) припадках (что может указывать на повышенную возбудимость мозга) необходимо применение небольших доз противоэпилептических средств (фенобарбитал, гексамидин на ночь). Применение этих препаратов рекомендуется и при обнаружении на ЭЭГ-исследований пароксизмальной активности. Как уже указывалось, у некоторых детей с аффективно-респираторными приступами в дальнейшем наблюдаются эпилептические пароксизмы. Во время припадка аффективно-респираторных судорог оказания помощи ребенку обычно не требуется. Только при затянувшемся пароксизме следует какими-либо воздействиями (обрызгивание водой, похлопывание по щекам и др.) способствовать рефлекторному восстановлению дыхания.
Чем старше становится ребенок, тем большее значение в лечении различных пароксизмов невротического происхождения имеет психотерапия. К семейной психотерапии присоединяются и другие ее виды - групповая и коллективная, а также индивидуальная, направленная на коррекцию истероидных черт личности.
При наличии у больного ребенка соматической астенизации необходимы проведение общеукрепляющей терапии, санация очагов хронической инфекции. Рекомендуется проведение седативной терапии, причем, кроме препаратов кальция, валерианы, бромидов, нередко приходится применять транквилизаторы - триоксазин, элениум, седуксен (в возрастных дозировках). Полезны водные процедуры - хвойные ванны, обтирания и проч. Во время самого истерического приступа помощи больному ребенку не требуется.
В начале приступа иногда можно прекратить его переключением больного на какой-либо вид деятельности - книги, игры, прогулка. Если этого сделать не удается, лучше на фиксировать внимание окружающих на припадке, оставить ребенка одного, и тогда приступ быстрее проходит.