Катаплесические пароксизмы, которые напоминают атонические приступы внезапным развитием, выключением постурального тонуса и кратковременностью (секунды, максимум 2-3 минуты). От эпилептических приступов их отличают:
1) возникновение в связи с приятными эмоциональными переживаниями - обычно во время смеха;
2) своеобразная формула приступа: свешивается голова, опускаются руки, слабеют ноги, больной не может пошевелить ни головой, ни конечностями;
3) полностью сохраненное сознание.
Нарколептические пароксизмы следует дифференцировать от психомоторных эпилептических приступов. Нарколептические пароксизмы по существу представляют собой приступы парциального сна, во время которого продолжается та или иная деятельность (например, ходьба, езда на велосипеде и т.д.). Принципиальное отличие их от психомоторных эпилептических приступов заключается в том, что:
1) приступ начинается с ощущения непреодолимой сонливости;
2) приступы лишены стереотипии, так как больной может заснуть дома, во время работы, ходьбы и т.д.;
3) во время приступа отмечается не мидриаз, а миоз;
4) больного можно разбудить.
Синдром беспокойных ног Экбома - неприятные ощущения в области голеней и стоп, появляющиеся перед засыпанием или во сне. После таких парестезий или независимо от них могут возникать резкие вздрагивания в одной или обеих ногах, в результате чего наступает пробуждение. По мнению А. Ц. Гольбина (1979), такие вздрагивания отражают переключение стадий сна и, по-видимому, носят компенсаторный характер, препятствуя его нефизиологическому углублению.
Вздрагивания не являются предпосылками к судорожным состояниям и не увеличивают риск заболевания эпилепсией. Короткие вздрагивания всем телом при засыпании входят в нормальную структуру организации сна и сопровождаются на ЭЭГ никакими изменениями.
Ночная миоклония Симмондса - частые подергивания в различных мышечных группах (типа миоклоний) без пробуждения. По мнению А. М. Война (1974), синдром патологических ночных миоклоний (более выражены, чем физиологические миоклонии во сне) весьма полиэтиологичен. Он может возникать при неврозах, входить в структуру синдрома беспокойных ног Экбома, подкоркового синдрома.
Не исключается возможность возникновения аналогичных феноменов и при эпилепсии.
Собственно ночные страхи наиболее часто представляют собой проявление невротических расстройств (ночные страхи сверхценного содержания по В. В. Ковалеву) и наблюдаются у впечатлительных, возбудимых, легко тормозимых детей. По данным Е. Kurth (1965), они встречаются у детей в 4,4 %, причем у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. Патофизиологической основой таких проявлений является нарушение фазы медленного сна. Характерным для невротических ночных страхов считается зависимость их возникновения от эмоциональных переживаний в течение дня, психотравмирующих ситуаций, нарушений режима. Нередко ночные страхи впервые возникают после соматических заболеваний, астенизирующих нервную систему ребенка. Типичной для клиники ночных страхов является их выразительность. Ребенок внезапно, не просыпаясь, садится в постели, вскакивает, кричит, пытается бежать, не узнает окружающих, не может фиксировать происходящее в своей памяти. Глаза широко открыты, на лице выражение ужаса, лицо бледное или, наоборот, красное, иногда лицо и тело покрыты потом. Ребенок вырывается из рук, его руки напряжены. По-видимому, он видит устрашающий сон, о чем можно догадаться по его виду или по отдельным выкрикам, отражающим впечатления дня, события, взволновавшие его. С ребенком можно установить некоторый контакт, хотя во время приступа наблюдается измененное сознание (рудиментарное сумеречное помрачение по В. В. Ковалеву). Через несколько минут ребенок успокаивается и засыпает, а на следующее утро о случившемся или не помнит, либо сохраняются какие-то неотчетливые воспоминания как о страшном сне. Такие приступы, повторяясь то чаще, то реже, с возрастом обычно проходят.
В развитии невротических ночных страхов важное значение имеют домашняя обстановка, взаимоотношения родителей и их отношение к ребенку. Как изнеживание, так и суровость, излишние наказания неблагоприятно сказываются на ребенке. Иногда имеют значение отсутствие определенного режима, подавление самостоятельности. Нередко таким детям читают слишком много сказок, особенно на ночь, запугивают их.
На ЭЭГ при невротических ночных страхах патологических изменений обычно не обнаруживается. Она может быть и измененной, указывать на дисфункцию срединных структур мозга, что, вероятно, представляет собой проявление минимальной церебральной дисфункции ил и невропатии либо отражение функциональной незрелости мозга, которая в дальнейшем компенсируется.
При некоторых заболеваниях, инфекциях, а также при последствиях перенесенных нейроинфекций, черепно-мозговых травм, соматических болезней также могут наблюдаться неврозоподобные ночные страхи. В. В. Ковалев обозначает их как недифференцированные ( бессодержательные) ночные страхи. Особенностью их является более глубокое нарушение сознания во время приступа, проявления пароксизма бессодержательны, более монотонны, контакта с ребенком нет. По своей феноменологии они приближаются к эпилептическим ночным пароксизмам. На ЭЭГ обычно регистрируются дизритмия, более или менее выраженные указания на органическое поражение головного мозга (диффузные медленные волны, очаговые изменения ЭЭГ без явлений пароксизмальности).
Снохождение (сомнамбулизм) представляет собой своеобразное пароксизмальное нарушение сна, достаточно часто наблюдающееся в детском и юношеском возрасте. По данным различных авторов, примерно 2-4 человека на 1000 страдают снохождениями различного происхождения [ Крейндлер А., 1960]. Примерно в 15 % возникновение снохождений связано с перенесенными органическими нарушениями. Снохождения иногда наблюдаются при последствиях черепно-мозговой травмы, после перенесенных нейроинфекций. Они возникают у детей при соматических заболеваниях, особенно сопровождающихся токсикозом, гипертермией, и могут быть обозначены как неврозоподобный сомнамбулизм, В литературе имеются указания на то, что любая инфекция может привести к нарушениям активности во время сна. С. Н. Давиденков (1960), например, обратил внимание на возможность проявления снохождений у больных эпидемическим энцефалитом. Автор указывал, что у этих лиц церебральный и соматический сон не совпадает по времени и глубине, как это наблюдается у здоровых.
Клинические проявления снохождения у больных детей, возникшие вследствие органических поражений, близки по феноменологии к эпилептическим пароксизмам и достаточно трудны для дифференциальной диагностики. Во время снохождений такие лица могут длительное время бродить бесцельно, движения их во сне автоматичны и обычно малопродуктивны. Нередко во время снохождений больные наталкиваются на предметы, получают ушибы.
При неврологическом обследовании таких детей обнаруживаются очаговая микросимптоматика, на ЭЭГ определяются дизритмия и диффузная медленная активность. Наиболее частой причиной снохождений являются функциональные расстройства нервной системы (по нашим данным, у детей до 75 %) - невротический сомнамбулизм, Среди этих больных можно выделить группу детей, снохождения у которых возникают в связи со стрессовыми ситуациями и развитием невротического срыва - при переживании ситуаций, связанных с опасностью для жизни, внезапных травмирующих событий и др. В этих случаях снохождения возникают практически каждую ночь и характеризуются тем, что такие дети напряжены, возбуждены, иногда агрессивны. Мышцы обычно напряжены, дыхание быстрое и поверхностное, глаза широко раскрыты и выражают ужас, страх, испуг. Слуховые восприятия в какой-то степени сохранены, поскольку сильные внезапные шумы вызывают у них во время снохождений настороженность и беспорядочную двигательную активность. Больные могут произносить какие-то звуки, отдельные несвязные слова, сопротивляются попыткам увести их в постель. Снохождения у таких детей обычно прекращаются с выходом из стрессовой ситуации, ликвидацией невротического срыва и в последующем не повторяются.
Нарушения сна и снохождения возможны также у детей в связи с психотравмирующими ситуациями, переживаниями ребенком в течение дня - незаслуженное наказание, ссоры в семье, "страшные" кино- и телефильмы и др. Чаще такие снохождения возникают у детей с ослабленной нервной системой. Снохождения нередко наблюдаются у детей при неврастении. Особенностью снохождений, развивающихся при неврозах, является то, что такие дети, не просыпаясь, садятся в постели, разговаривают или громко кричат, глаза открыты, взор блуждающий. Во время снохождений, которые длятся обычно несколько минут, дети обходят препятствия, ведут себя так, как будто они выполняют какую-то работу в темноте, Нередко как будто разыскивают какую-то вещь, перебирают или собирают вещи, открывают и закрывают дверцы шкафа, ящики стола и др. В такое время дети легко внушаемы. Иногда они отвечают на вопросы и сравнительно легко могут быть разбужены. В содержании снохождений обычно находят отражение эмоциональные реакции, переживания предшествующего дня. При улучшении общего состояния снохождения становятся более редкими или вовсе прекращаются. Как в случаях стрессовых, так и при действии психотравмирующих ситуаций снохождения не являются единственным симптомом болезни, хотя родители считают их наиболее тягостными из-за этических соображений.
Снохождения нередко ухудшают течение невротического состояния, и воспрепятствовать его фиксации может только своевременное вмешательство врача. Снохождения легко возникают при невропатии, "конституциональной нервности". Проявления невропатии наиболее характерны для детей первых двух лет жизни, но в той или иной форме и степени встречаются и в более старшем возрасте. Особенностью снохождений у таких детей является отсутствие определенной регулярности в их возникновении; может наступать значительное учащение снохождений, так что они в течение какого-то периода времени бывают почти каждую ночь.
В ряде случаев снохождения возникают под влиянием малозначительных поводов, и тогда появление их кажется неожиданным, не вызванным какими-либо внешними причинами или обстоятельствами, тем более, что при обследовании нередко не обнаруживается других выраженных невротических симптомов.
Яктация - ритмические кивательные движения головы и туловища, наблюдаемые у невротичных детей, особенно перед засыпанием. Иногда подобные движения многократно повторяются в течение дня у детей раннего и дошкольного возраста, которые воспитываются в условиях эмоциональной депривации и страдают задержкой психического развития. Кивательный спазм (spasmus nutaus) - качательные или вращательные движения головы, обычно сочетающиеся с нистагмом. Такое состояние возникает на втором полугодии жизни и, как правило, самопроизвольно без последствий проходит к двум годам.
Кивательный спазм не имеет отношения к эпилепсии и обычно не требует лечения.
При лечении нарушений сна особое значение имеет соблюдение правил психогигиены, в частности строгого режима сна и бодрствования, спокойные тихие занятия, запрещение просмотра вечерних телевизионных передач и др. При этих состояниях нередко отмечается соматическая астенизация ребенка, что требует соответствующей общеукрепляющей терапии.
Применение седативных препаратов (транквилизаторы) сочетается с приемом мягких тонизирующих средств (настойки китайского лимонника, заманихи по 10-15 капель), при этом указанные средства даются утром и днем, а седативные препараты - вечером, перед сном.
Положительный эффект оказывают теплые ножные ванны перед сном, массаж воротниковой зоны. В более тяжелых случаях приходится проводить короткие курсы лечения снотворными препаратами, такими как нитразепам (по 2-10 мг), димедрол (по 0,5-1 мг/кг).