Амбулаторная детская неврологическая служба Москвы на современном этапе

Л.В.Калинина, М.А.Корнюшин, Е.В.Кессель
(Кафедра неврологии педиатрического факультета РГМУ, Морозовская детская клиническая больница, Детская консультативная неврологическая поликлиника )

В течение последних лет в неврологии детского возраста достигнуты значительные успехи. Это обусловлено совершенствованием и внедрением в практическое здравоохранение новых методов исследования (электрофизиологических, радиологических, биохимических, генетических, нейропсихологических), способствующих правильному установлению диагноза. Применение их раскрыло природу многих заболеваний нервной системы, которые ранее относились к болезням с неустановленной этиологией и патогенезом. Более того, стала возможной ранняя диагностика заболеваний нервной системы, во многом определяющая эффективность коррекционных мероприятий и позволяющая предупредить развитие тяжелых необратимых последствий, препятствующих социальной адаптации больных.

В настоящее время, когда стационарная неврологическая помощь имеет в г.Москве достаточное количество коек, оснащенных современной диагностической и лечебной аппаратурой, главное внимание необходимо уделять повышению качества диагностики и лечения в амбулаторных условиях . Участковая служба города представлена врачами-неврологами детских поликлиник, которые осуществляют большую работу, направленную главным образом на раннее выявление детей с риском возникновения неврологических заболеваний, своевременное лечение и последующее динамическое наблюдение.

Профилактическое значение медицины детского возраста, направленное на широкую вакцинацию, предусматривает показания и, в ряде случаев, противопоказания к проведению вакцинации. И как правило, у детей с последствиями заболеваний нервной системы, или текущими болезнями часто бывают отводы от вакцинации. Этому вопросу врачи-неврологи детских поликлиник уделяют особое внимание, в каждом конкретном случае подходя индивидуально, чтобы предотвратить осложнения. Большую роль в амбулаторной службе города последнее время стали играть многопрофильные консультативно-диагностические центры , создаваемые в округах на базе наиболее крупных поликлиник. Как правило, эти центры хорошо оснащены современной диагностической аппаратурой. На данном этапе необходимо повысить квалификацию нейрофизиологов, работающих в этих центрах.

Центральным звеном всей практической деятельности неврологических кабинетов муниципальных детских поликлиник является организованная в 1970г.

Детская городская консультативная неврологическая поликлиника (ДКНП) при Морозовской ДКБ. На протяжении 25 лет она успешно осуществляет консультативно-диагностическую и лечебную работу с позиций современных достижений медицинской науки.

Только за последние пять лет оказана помощь 72000 детей,а объем помощи составил 334000 посещений.
Это позволяет обобщить основные аспекты деятельности поликлиники.

Задачи ДКНП:

• консультативно-диагностическая помощь;
• динамическое наблюдение наиболее тяжелого контингента детей с поражением нервной системы;
• специализированная реабилитация;
• экспертные функции; организационно-методическая работа по детской неврологии.

Этим задачам соответствует структура ДКНП, представленная на схеме:

 



 

Врачи-неврологи осуществляют следующие функции:

• консультацию ребенка и определение дальнейшей тактики лечения;
• выдача заключения с подробными рекомендациями для дальнейшего наблюдения в районной поликлинике по месту жительства;
• при показаниях назначение обследования и направление на лечение в условиях специализированного стационара;
• дообследование в специализированных кабинетах ДКНП с последующим наблюдением по месту жительства, или взятие под динамическое наблюдение в профильных отделениях ДКНП.

ДКНП также является координирующим центром детских неврологов г. Москвы. На протяжении всех лет сотрудники кафедры неврологии педиатрического факультета РГМУ - профессора, доценты, ассистенты - осуществляют консультативно-диагностическую работу с позиций научных достижений в области неврологии, читают лекции, проводят семинары и научно-практические конференции для врачей-неврологов и педиатров детских городских поликлиник. Главное внимание обращено на раннюю диагностику перинатальных повреждений головного мозга, своевременное лечение больных, фармакокинетику новых лекарственных препаратов, применяемых в детской неврологии. Врачи-неврологи ДКНП систематически повышают свой профессиональный уровень, направленный на своевременное внедрение новых достижений неврологии в практическое здравоохранение.

Эволюционно-динамическому анализу деятельности мозга ребенка посвящены фундаментальные исследования отечественных и зарубежных авторов, имеющие непосредственное практическое значение в работе врача- детского невролога. Созданы специальные программы, разработаны методологические аспекты диагностики, лечения и профилактики основных заболеваний нервной системы у детей, включая эпидемиологические. Это - установление уровня распространения отдельных нозологических форм в структуре основных заболеваний нервной системы в течение последних лет. Проводится эпидемиологический анализ, т.е. выясняются причины и факторы, обусловившие данные болезни нервной системы у детей. Обращено большое внимание на значение экологии в патологии нервной системы. Экологические подходы - это прежде всего определение взаимосвязи нервной системы ребенка с окружающей средой, экологическими, гелиофизическими факторами, влияющими на нейродинамические функции, нередко приводящие к декомпенсации мозговых функций ребенка. В специализированных программах значительное внимание уделено доклиническим аспектам, т.е. бессимптомным периодам начала заболевания, субклиническим проявлениям болезни.
Большое значение в работе врача-невролога поликлиники уделено реабилитации, которая включает результаты эффективности лечения с глубоким анализом всех параметров, включая экономические затраты.

Патология нервной системы раннего детского возраста требует большого внимания, т.к. своевременное лечение и профилактика способствуют предотвращению тяжелых последствий, таких, как двигательные нарушения, снижение и задержка психических функций, эпилептические приступы. Воздействие отрицательных факторов на мозг ребенка в ранние периоды онтогенеза приводит к структурным изменениям головного мозга, и обратимость процесса не всегда имеет место. Уменьшается возможность компенсации, а также реабилитации нарушенных функций. Лечение и наблюдение детей первых трех лет жизни в ДКНП составляет 36-43% от количества обратившихся, из них первого года жизни - 18-21%.

Как известно, неврологическая помощь детям раннего возраста с поражениями нервной системы, обусловленными анте-, интра- и постнатальной патологией (инфекции, интоксикации, родовая травма и др.), осуществляется в специализированных родильных домах сразу после рождения. Затем пациенты переводятся в неврологические стационары или под наблюдение районных невропатологов детских поликлиник. Организация специализированных родильных домов позволила снизить частоту преждевременных родов и перинатальную смертность. После лечения в стационаре пациенты наблюдаются врачами-невропатологами детской поликлиники по месту жительства, и дифференцированно по показаниям в ДКНП в течение первого года жизни. Большое значение имеет своевременная диагностика отклонений в развитии нервно-психических функций у детей раннего возраста, анализ причин многих заболеваний и патологических состояний, оказывающих неблагоприятное воздействие на развитие ребенка. В этой связи главное внимание обращено на предупреждение развития необратимых последствий, создающих трудности в медицинской и социальной адаптации больных. Пластичность мозга ребенка, потенциальные возможности активно реагировать на постоянно изменяющиеся внешние раздражения позволяют пораженному мозгу максимально компенсировать имеющиеся отклонения, особенно, если лечение начато в раннем возрасте. С нашей точки зрения наиболее оптимальным звеном абилитационной службы могут быть дневные стационары. Их целью является организация дифференцированной терапии детей раннего возраста с нарушениями функций нервной системы, не нуждающихся в стационарном отделении больниц. В таких дневных стационарах специалисты будут иметь возможность обучить мать различным методическим приемам, направленным на стимуляцию психомоторного развития. Система дневных стационаров для детей раннего возраста является экономически эффективной и представляет собой оптимальную форму внедрения последних достижений медицинской науки в практику. Дневные стационары пока еще находятся в проекте Комитета Здравоохранения г.Москвы.

Отделение нервно-мышечной патологии ДКНП осуществляет комплекс исследований, направленных на изучение фенотипического полиморфизма наиболее часто встречающихся заболеваний, генетическую гетерогенность, выяснение механизмов развития патологических отклонений, разрабатывает методы лечения и профилактики. Имеющиеся в г.Москве медико-генетические центры в ряде случаев также способствуют диагностике редких форм наследственной патологии. Наследственно детерминированные заболевания нервной системы отличает прогредиентность течения, системность поражения мозговых структур, симметричность неврологических симптомов. Может наблюдаться снижение интеллекта, психических функций ребенка. Результаты сопоставления внутрисемейного сходства и различия в проявлении и течении наследственных заболеваний нервной и нервно-мышечной системы позволили своевременно диагностировать стертые субклинические формы патологии и своевременно проводить патогенетическую коррекцию. По специально разработанной программе проводится глубокое клинико-генеалогическое, биохимическое исследование различных болезней обмена с преимущественным поражением нервной системы, нервно-мышечной патологии. Выявлено более 100 форм заболеваний, включая атипичные формы, синдромы, которые проявляются в различные возрастные периоды. Раннему выявлению наследственной патологии нервной системы способствовала разработка клинических скриннинг-программ и широкое внедрение в практику лечебных учреждений опыта лечения и профилактики этих больных. Больные с нервно-мышечной патологией составляют 9% от общего числа обратившихся в ДКНП.

Функциональные заболевания нервной системы в течение последних двух лет занимают одно из ведущих мест в неврологии детского возраста. В ДКНП они составляют 20 - 28% от общего числа заболеваний. В течение последних лет наблюдается тенденция к их увеличению. Это невропатии, неврастении, неврозы страха и навязчивых движений, церебрастении, различные сомато-астенические синдромы, особенно постинфекционные. Сочетание этих форм заболеваний с логоневрозом, преходящим энурезом наблюдаются довольно часто, и лечение главным образом проводится амбулаторно и длительно. В развитии неврозов принимают участие многие факторы. Нередко в анамнезе этих детей в раннем периоде наблюдаются синдромы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипервозбудимости как следствия перинатального поражения нервной системы (пре-интра-постнатальное поражение), которые в дальнейшем трансформировались в невропатию, неврастению. Различные отрицательные экзогенные факторы оказывали также неблагоприятное воздействие на мозг ребенка в различные возрастные периоды и приводили к развитию неврозов. Значительное место в функциональных заболеваниях нервной системы принадлежит психической травме. В разные возрастные периоды дети по-разному реагируют на ситуации, травмирующие психику ребенка. Играют роль при этом и индивидуальные особенности нервной системы ребенка. У детей раннего возраста сверхсильными раздражителями обычно бывают: новые люди, резкий звук, помещение ребенка в ясли, детский сад и нередко госпитализация. У детей дошкольного и школьного возраста имеют значение неблагоприятные семейные отношения родителей, школьные конфликты и многие другие причины. Особенно болезненно реагируют на отрицательные факторы дети астенизированные, часто болеющие общими инфекционными заболеваниями, перенесшие операции. В этих случаях имеет непосредственное значение и так называемый слабый тип нервной системы ребенка. Врач-невролог в подобных случаях является еще и психотерапевтом, т.к. глубокий анализ каждого случая требует от врача не только седативного лечения, но и убеждения, направленного на улучшение обстановки, в которой оказался пациент.
Течение функциональных заболеваний нервной системы отличается динамичностью симптомов, короткими ремиссиями, довольно частыми обострениями под воздействием различных неблагоприятных факторов.

По имеющимся статистическим данным, среди заболеваний нервной системы у детей в течение последних лет ведущими стала группа заболеваний, объединенная понятием " эпилептические приступы". Она составляет 25% от числа всех обратившихся в ДКНП, и от 50 до 70%, состоящих на диспансерном учете (форма 30) у невропатологов районных поликлиник.

Эпилепсия, эпилептические синдромы и пароксизмальные состояния в детском возрасте по частоте составляют 3-4% среди заболеваний нервной системы. Это в 7-10 раз чаще, чем у взрослых. В раннем возрасте возникают различные судорожные синдромы, реже - безсудорожные с выключением сознания как следствие перинатального поражения головного мозга.
Фебрильные судороги у детей 1 года-5 лет нередко являются факторами риска эпилепсии. В этот период, когда идет интенсивное развитие головного мозга, приступы могут привести к вторичным изменениям психики ребенка, задержке речевых функций. Обычно квалифицированное, своевременное и адекватное лечение успешно проводится неврологами-эпилептологами поликлиники.
Детей с резистентными к лечению формами направляют в стационар. Мировой опыт показывает, что чем ранее начато лечение (в ряде случаев высокими дозами антиконвульсантов под контролем фармакологического мониторинга), тем быстрее наступает выздоровление или улучшение состояния у больных. Комплексное лечение больных антиконвульсантами и препаратами, улучшающими метаболизм головного мозга под контролем ЭЭГ-исследований ,способствовало значительному улучшению у большинства детей, длительным ремиссиям, и в ряде случаев - выздоровлению по статистическим данным поликлиники. Успешно применяются такие препараты, как тимонил (финлепсин) в растворе, ламиктил в таблетках, которые были апробированы в детских неврологических стационарах Москвы кафедрой детской неврологии РГМУ.

В ближайшее время на базе ДКНП будет открыт эпилептический центр для лечения детей, страдающих эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями . Необходимость создания такого специализированного медицинского учреждения обусловлена большой потребностью в эпилептологической помощи, учитывая трудности диагностики эпилепсии, эпилептических и пароксизмальных синдромов, подбора и контроля лечения, так как продолжительность терапии не менее 3-5 лет, а иногда значительно дольше. Больные должны постоянно находиться под наблюдением в период ремиссий. В период лечения детям проводится контрольное обследование: ЭЭГ, видео-электроэнцефалографический мониторинг, транскраниальная допплерография , по показаниям проводится КТ.
Большое значение мы придаем работе Фонда защиты детей с эпилепсией, организованного в 1990 году по инициативе Ассоциации детских неврологов и родителей детей с эпилепсией. Важным направлением в деятельности Фонда (по аналогии с зарубежными организациями) является программа информирования населения по медицинским и социальным аспектам эпилепсии и оказание реальной социальной помощи.
Фонд получает новейшие данные от европейской службы информации по эпилепсии, других зарубежных и отечественных организаций, занимающихся вопросами оказания помощи детям с эпилепсией и пароксизмальными состояниями. Совместная деятельность кабинета эпилепсии и пароксизмальных состояний неврологической поликлиники и Фонда защиты детей с эпилепсией несомненно способствует улучшению организации медико-социальной помощи детям, страдающим эпилептическими приступами.

В неврологической поликлинике организован специализированный аптечный пункт, располагающий максимально возможным набором противоэпилептических препаратов. Это особенно важно, так как лечение чаще длительное, индивидуальное, а в аптеках города бывает дефицит антиконвульсантов.

Нейрохирургическое отделение осуществляет большую консультативную помощь. Врачи-нейрохирурги, доктора и кандидаты медицинских наук, проводят наблюдение и контроль за пациентами нейрохирургического профиля. Через кабинет проходит 10-12% больных от общего количества обратившихся, под динамическим наблюдением остается 7-8% детей. .Среди них дети с последствиями закрытых черепно-мозговых травм (сотрясения , ушибы головного мозга , сочетанные синдромы), требующие постоянного наблюдения невропатолога и дифференцированно - нейрохирурга , так как наряду с церебрастеническими синдромами могут возникать обострения внутричерепной гипертензии с преходящими кризами. У детей с перинатальной патологией повторные черепно-мозговые травмы протекают более длительно, и после лечения в стационаре эти дети требуют особенно тщательного контроля.
Гидроцефалия в стадии субкомпенсации под воздействием неблагоприятных факторов нередко приводит к прогрессированию процесса, и нейрохирургами решается вопрос об оперативном лечении (шунтировании). До настоящего времени консервативное лечение гидроцефалии не всегда оказывает положительное воздействие.
Опухоли нервной системы составляют небольшое число пациентов. Основные задачи - диагностика объемных процессов, обследование и наблюдение пациентов после оперативного лечения, и в ряде случаев некурабельных больных.